Aanmeldformulier Zwangerschap

Ter voorbereiding op de afspraak vragen we jullie om deze vragenlijst in te vullen.
Mochten er onverwachts problemen zijn bij het invullen van de vragenlijst, dan kan deze ook via mail ingevuld en verstuurd worden

Personalia vrouw

Voornaam:

Voorletters:

Achternaam:

Geboortedatum:

Geboorteland:

Geboorteplaats:

Burger servicenummer (BSN):

Telefoonnummer vast:

Telefoonnummer mobiel:

Email:

Burgerlijke staat:
gehuwdsamenwonendL.A.T. relatiealleenstaandanders namelijk:

Godsdienst:

Etniciteit:

Spreektaal:


Personalia partner

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Email:

Telefoonnummer:

Etniciteit:


Adresgegevens

Straat + huisnummer:

Postcode:

Plaats:


Verzekeringsgegevens

Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

Huisarts:

Eerste contact via:
eigen initiatiefcollegahuisartsgynaecolooginternetfamilie/vriendentelefoongidscombinatieanders namelijk:

Lengte:

Gewicht voor je zwangerschap:

Cyclus

Je hoeveelste zwangerschap is dit:

Aantal kinderen:

Gebruikte je anticonceptie? (Zo ja, welke soort en wanneer ben je gestopt)

Datum eerste dag van de laatste menstruatie:

Was dit een normale menstruatie wat betreft het moment waarop deze kwam?
Ja, een normale, reguliere menstruatieNee, een onttrekkingsbloedingNee, te vroegNee, te laatNee, een miskraamOnzeker/Onbekend

Wat was de duur van je laatste menstruatie:
NormaalKorterLangerOnzeker/Onbekend

Heb je een regelmatige cyclus?
Ja, van 26-33 dagen)Ja, van korter dan 26 dagenJa, van langer dan 33 dagenNee, een onregelmatige cyclusOverig

Wanneer had je een eerste positieve zwangerschapstest:


Sociale anamnese

Wat is je beroep?

Wat is je beroepsstatus?
WerkeloosPart-timeFull-timeWAONiet werken, vrije keus

Welke opleiding heb je afgerond?
Geen opleidingLager algemeen onderwijsLager beroepsonderwijsMiddelbaar algemeen onderwijsMiddelbaar beroepsonderwijsHoger algemeen onderwijsHoger beroepsonderwijsWetenschappelijk onderwijsOnbekend/Overig onderwijs

Wat is het beroep van je partner?

Wat is de beroepsstatus van je partner?
WerkeloosPart-timeFull-timeWAONiet werken, vrije keus

Welke opleiding heeft je partner afgerond?
Geen opleidingLager algemeen onderwijsLager beroepsonderwijsMiddelbaar algemeen onderwijsMiddelbaar beroepsonderwijsHoger algemeen onderwijsHoger beroepsonderwijsWetenschappelijk onderwijsOnbekend/Overig onderwijs


Gezondheid

Heb je weleens een blaasontsteking gehad?
NeeSporadisch1-2 keer per jaarVaker dan 2 keer per jaar

Heb je wel eens last van tandvleesontstekingen?
NeeSporadisch1-2 keer per jaarVaker dan 2 keer per jaar

Heb je wel eens last van schimmelinfectie?
NeeSporadisch1-2 keer per jaarVaker dan 2 keer per jaar

Heb je de waterpokken gehad?
NeeJa

Heb jij of je partner wel eens een koortslip?
NeeJa

Ben je het afgelopen jaar opgenomen geweest in een buitenlandsziekenhuis?
NeeJa (waar?)

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? (Donorbloed)
NeeJa (specificeer)

Heb je ooit Trombose doorgemaakt of problemen met bloedstolling gehad?
NeeJa (specificeer)

Gebruik je foliumzuur? (tip: het is belangrijk deze de eerste 10weken als aanvullende vitamine te slikken)
NeeJa

Gebruik je op dit moment medicatie?
NeeJa (specificeer welke)

Ben je bekend met een chronische aandoening? (Zoals astma, schildklierproblematiek, etc.)
NeeJa (specificeer)

Ben je ooit geopereerd?
NeeJa (specificeer)

Ben je ooit onder behandeling geweest van een specialist? (Gynaecoloog, internist, cardioloog, longarts, dermatoloog, etc.)
NeeJa (specificeer)

Heb weleens een geslachtsziekte(SOA) gehad?
NeeJa (Wanneer? Ben je hiervoor behandeld?)

Ben je ergens allergisch voor?
NeeJa (specificeer waarvoor)

Rook je?
NeeJa

Drink je alcohol?
NeeJa

Gebruik je drugs?
NeeJa

Komen er binnen de familie ziektes voor zoals een hoge bloeddruk, suikerziekte, spierziekten, etc.?
NeeJa (welke?)

Zijn binnen de familie mensen met erfelijke ziekten of aangeboren afwijkingen zoals hartafwijkingen, open ruggetje, waterhoofdje, klompvoetjes, syndroom van Down, etc.?
NeeJa (welke?)


Extra opmerkingen

Extra opmerkingen of verdere bijzonderheden die betrekking hebben tot jouw gezondheid die wij moeten weten: